Formato para autorizacion de tramites

proceso de autorización previa para proveedores

La autorización previa (a veces llamada preautorización o precertificación) es una revisión de la gestión de la utilización del servicio. La autorización previa es necesaria para algunos miembros/servicios/fármacos antes de que se presten los servicios para confirmar la necesidad médica según lo definido por el plan de beneficios de salud del miembro. Una autorización previa no es una garantía de beneficios o de pago. Los términos del plan del afiliado controlan los beneficios disponibles.

Nota: La mayoría de los servicios fuera de la red requieren una revisión de gestión de la utilización. Si el proveedor o el afiliado no obtienen una autorización previa para los servicios fuera de la red, la reclamación puede ser denegada. Los servicios de emergencia son una excepción.

Recuerde que los beneficios de los afiliados y los requisitos de revisión variarán en función del servicio/fármaco que se preste y de las elecciones de la póliza individual/de grupo. Compruebe siempre la elegibilidad y los beneficios en primer lugar, a través del portal de proveedores de Availity® o de su proveedor web preferido, antes de prestar atención y servicios. Además de verificar el estado de afiliación/cobertura y otros detalles importantes, este paso devuelve información sobre los requisitos de autorización previa y los proveedores de gestión de la utilización, si procede.

hoja de trucos para la autorización previa

Para miembros de Medicaid: No se aprobarán las solicitudes de autorización para pruebas genéticas y moleculares presentadas más de 30 días después de la fecha de recogida de la muestra/fecha del servicio. El procesamiento de las muestras no debe completarse hasta que se haya aprobado la solicitud de autorización.

Si está presentando una solicitud urgente de Farmacia, una solicitud urgente de CSHCS/Healthy Michigan/Medicaid, una solicitud urgente de McLaren Health Advantage, o una solicitud urgente de McLaren Health Plan Community, seleccione el botón de radio “Urgente” solamente. Esto se aplica a todas las líneas de negocio.

ejemplo de carta de autorización previa

Las autorizaciones previas para los medicamentos recetados son gestionadas por el consultorio de su médico y su compañía de seguros médicos. Su compañía de seguros se pondrá en contacto con usted con los resultados para comunicarle si la cobertura de su medicamento ha sido aprobada o denegada, o si necesitan más información.

Si no está satisfecho con la decisión de autorización previa, usted o su médico pueden solicitar una revisión de la decisión. O bien, su médico puede recetarle un medicamento diferente pero igualmente eficaz. En algunos casos, su compañía de seguros médicos puede recomendarle que pruebe un medicamento alternativo que sea menos costoso, pero igualmente eficaz, antes de que se apruebe el medicamento que su médico le recetó originalmente.

La autorización previa suele ser necesaria si necesita un tratamiento o una receta compleja. Dado que la cobertura no se autorizará sin ella, es importante iniciar el proceso de autorización previa con antelación. Pregunte a su médico si un medicamento recetado va a requerir autorización previa para que pueda iniciar el proceso inmediatamente.

formación gratuita sobre autorización previa

0sharesLa autorización previa o la aprobación por escrito de la compañía de seguros es necesaria para determinados procedimientos médicos (por ejemplo, cirugía ambulatoria, resonancia magnética, tomografía computarizada o tomografía por emisión de positrones, quimioterapia o radioterapia) antes del punto de servicio. Cuando se obtienen las autorizaciones de la aseguradora, no sólo se evita una denegación por “no ser médicamente necesario”, sino que también se garantiza el máximo reembolso por el procedimiento. Puede iniciar el proceso de preautorización enviando una carta de preautorización a la compañía de seguros médicos correspondiente. Veamos cómo redactar una carta de preautorización para un procedimiento médico.

Aunque existen algunas directrices generales para redactar una carta de preautorización, cada compañía tiene sus propios requisitos en función de la política y el procedimiento. La siguiente información suele ser necesaria para todas las cartas de autorización previa.

Junto con esta carta, debe presentar todas las notas médicas. Dependiendo de la política de cobertura y de la complejidad del servicio que se requiera, es posible que se le pida que presente información adicional, como información sobre tratamientos anteriores y aclaraciones sobre el tipo de servicio prestado. Por ejemplo, en el caso de los servicios de salud a domicilio se requiere la siguiente información en el caso de ciertas compañías:

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